Peso Attuale (kg): Peso Abituale (kg): Altezza Misurata (ad es. 1.75 m): Oppure Altezza stimata tramite: Ulna (cm): Circonferenza del Braccio (cm): Circonferenza del Polpaccio (cm): Età:
Genere del paziente:
Paziente affetto da malattia acuta?
Nessun apporto nutrizionale per un periodo maggiore di 5 giorni?
Presenta una perdita dell'appetito? Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi?(perdita d'appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o deglutizione)
Perdita di peso recente (< 3 mesi)
Motricità
Nell'arco degli ultimi 3 mesi: malattie acute o stress psicologici?
Problemi neuropsicologici
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