COLLABORAZIONI

LINEE DI INDIRIZZO NAZIONALE
PER LA RISTORAZIONE OSPEDALIERA PEDIATRICA

Autori
Giuseppe Banderali  - Università degli Studi di Milano
Silvio Borrello - Direttore Generale pro tempore DGISAN Ministero della Salute
Roberto Copparoni  - Ufficio Nutrizione DGISAN Ministero della Salute
Valeria Del Balzo - Università degli studi di Roma Sapienza
Eugenio Del Toma - Professore emerito Dietologia e Diabetologia
Lucia Guidarelli - Ufficio Nutrizione DGISAN Ministero della Salute
Francesco Leonardi - Segretario Nazionale FeSIN
Giuseppe Morino - Ospedale Pediatrico Bambin Gesù Roma

Ha collaborato alla redazione  Dott.ssa Marzia Riccio - Ufficio Nutrizione DGISAN Ministero della Salute

INDICE

Nutrizione in ambito ospedaliero

Malnutrizione Ospedaliera in Età Pediatrica
- Screening del rischio nutrizionale
- Strumenti di Screening Nutrizionale
- Indici integrati per la valutazione del Rischio Nutrizionale
- Timing dello Screening Nutrizionale

La ristorazione ospedaliera
- Il capitolato
- Il Dietetico

Nutrizione artificiale
- Sedi di infusione della NE
- Modalità di infusione
- Indicazioni in relazione all’età
      - Bambini con meno di 1 anno di età
      - Bambini di età superiore ad 1 anno

Appendice
- Alimentazione da 0 a 6 mesi
- Alimentazione 6-12 mesi
- Alimentazione da 12 a 36 mesi
- Modalità di esecuzione delle misurazioni antropometriche
- Vitto comune: esempio di giornata alimentare
- Fabbisogno in energia
- Fabbisogno in proteine e lipidi per le diverse fasce di età
- Fabbisogno in vitamine e minerali

Bibliografia

Nutrizione in ambito ospedaliero 

L’intervento nutrizionale in età pediatrica ha come obiettivo promuovere e mantenere la salute nel bambino fin dalla nascita e deve essere adattato agli stati di benessere e malattia che possono alternarsi durante la crescita.

Lo sviluppo psicofisico e l’accrescimento del bambino sono in stretta relazione con lo stato di nutrizione: deficit nutrizionali derivanti da un’alimentazione inappropriata possono causare uno sviluppo incompleto e danni spesso irreversibili ad organi e apparati.

L’alimentazione nei primi anni di vita è in grado di influenzare il comportamento alimentare e lo stato di salute a lungo termine.

Per tali motivi è importante porre particolare attenzione alla “adeguatezza nutrizionale della dieta”, in modo tale da garantire le necessarie riserve dei nutrienti, il mantenimento delle funzioni dell’organismo a livelli ottimali, la prevenzione di deficit e di patologie a componente nutrizionale.

L’alimentazione nel corso dell’infanzia cambia continuamente: nei primi mesi di vita il latte materno è l’alimento ideale ed esclusivo per il neonato e il lattante; con il divezzamento invece, si passa all’introduzione graduale dei cibi solidi, fino a pasti paragonabili per varietà a quelli degli adulti ma con porzioni adeguate all’epoca di vita e frequenze di assunzione definite per ogni alimento.In ambito ospedaliero, l’intervento deve prevedere uno schema nutrizionale adeguato al piccolo degente, per poi fornire ai genitori chiare indicazioni alimentari da seguire a domicilio secondo i fabbisogni del bambino in crescita.

La valutazione precoce del rischio nutrizionale del paziente pediatrico, effettuata al momento del ricovero e dei successivi monitoraggi, consente di contrastare l’instaurarsi di stati di malnutrizione ospedaliera e/o di correggere situazioni di malnutrizione precedenti.

La prima valutazione del rischio nutrizionale deve costituire la prassi ed essere effettuata tempestivamente da personale qualificato appositamente identificato in ciascuna struttura sanitaria. I risultati dello screening nutrizionale saranno utilizzati sia per la valutazione che per l’intervento e il trattamento.

La valutazione dello stato di nutrizione comprende il monitoraggio di misure e indici antropometrici, biochimici e l’apporto di energia e nutrienti.

Malnutrizione Ospedaliera in Età Pediatrica

Lo stato di nutrizione di un individuo, inteso quale la risultante del complesso rapporto tra fabbisogni nutrizionali e introito o utilizzazione di nutrienti essenziali, è uno degli indicatori più significativi del suo stato di salute.

Innumerevoli studi clinico-epidemiologici hanno ampiamente dimostrato come diverse condizioni sub-cliniche o manifeste di malnutrizione secondaria proteico- energetica (PEM), determinano uno stato di alterazione funzionale, strutturale, metabolica e di sviluppo dell’organismo che, proprio in età pediatrica, possono assumere particolare importanza per la crescita e il benessere psico-fisico del bambino.

Notevole preoccupazione destano, peraltro, i dati relativi all’elevata prevalenza di Malnutrizione Ospedaliera (MO), la quale comporta un aumento della morbilità, della mortalità e dei costi socio-sanitari.

Oltre ai complessi meccanismi fisiopatologici (neuroendocrini, immunologici, metabolici, etc) messi in atto dall’organismo in risposta ad una evento acuto, molteplici fattori correlati all’ospedalizzazione possono rendersi responsabili di una carenza assoluta o relativa di nutrienti e concorrere alla genesi della MO. Tra questi, meritano particolare menzione:
- la mancata valutazione (antropometrica, bioumorale, integrata, etc) dello stato di nutrizione;
- l’omessa rilevazione della curva di crescita staturo-ponderale; 
- la poca attenzione verso l’anamnesi alimentare e gli scarti del vitto ospedaliero;
- la scarsa considerazione di un aumento del fabbisogno calorico-proteico
  dovuto a statiipercatabolici e/o a perdite proteino-disperdenti;
- i frequenti digiuni diagnostico-terapeutici e/o una nutrizione parenterale.

Le evidenze riguardanti la prevalenza della MO in età pediatrica; studi effettuati negli USA e nel Regno Unito, tra il 1980 ed il 1997, mostravano una riduzione della crescita staturo-ponderale nell’11-16% dei bambini affetti da MO. Recenti indagini cliniche, condotte su pazienti critici, descrivono invece valori di prevalenza ben più elevati sia di malnutrizione per difetto (47,1%) che per eccesso (41,1%). Questo dato offre lo spunto per evidenziare come, anche nei soggetti affetti da obesità infantile sia indispensabile attuare un’attenta valutazione del rischio nutrizionale.

Le “Linee di Indirizzo Nazionale per la Ristorazione Ospedaliera e Assistenziale” (Ministero della salute 2010), nel ribadire che “una corretta alimentazione costituisce uno straordinario fattore di salute e la nutrizione va dunque inserita a pieno titolo nei percorsi di diagnosi e cura”, pongono in particolare rilievo come “la valutazione precoce del rischio nutrizionale del paziente, effettuata al momento del ricovero..., consente di contrastare l’instaurarsi di stati di malnutrizione ospedaliera e/o di correggere situazioni di malnutrizione precedenti”.

Alla luce di quanto descritto, tutti i soggetti ospedalizzati devono essere sottoposti a uno screening nutrizionale semplice e affidabile, utile a identificare i degenti a rischio di malnutrizione. L’obiettivo, nel bambino così come nell’adulto, è quello di definire meglio la prognosi nutrizionale, di pianificare il piano di trattamento dietetico-nutrizionale anche in funzione del grado di malnutrizione e di verificare l’outcome clinico (in termini di complicanze e tempi di degenza) indotto dalla dietoterapia e/o dalla nutrizione artificiale (NA) eventualmente attuata.

Screening del rischio nutrizionale

Le metodiche cui fare riferimento per la valutazione dello stato nutrizionale sono molteplici, tuttavia è possibile ricorrere a protocolli semplificati, applicabili in tutti gli ospedali e strutture assistenziali. Richiamando i criteri espressi da diverse società scientifiche, la procedura per la valutazione dovrebbe comprendere:
- rilevazione di peso, statura e il relativo confronto con le curve di crescita
- calcolo dell’indice di massa corporea (IMC = peso in Kg/statura in m2)
- rilevazione e valutazione della velocità di crescita, eventuale deficit di crescita e/ocalo/incremento ponderale negli ultimi 3-6 mesi
- valutazione della gravità della malattia. In particolare, il paziente è a rischio nutrizionale se èricoverato in terapia intensiva, se ha, ad esempio, subito traumi, ustioni, fratture, interventi dichirurgia elettiva, se ha sepsi o complicanze acute in corso di malattia cronica
- anamnesi alimentare
- valutazione degli scarti dei pasti somministrati in ospedale, rilevabile anche mediante l’utilizzodi semplici questionari semiquantitativi.

La valutazione dello stato di nutrizione può essere determinata attraverso semplici misure come il peso e l’altezza correlate tra loro e/o all'età, tramite tabelle di riferimento; normalmente si usano le tabelle dei centili, di cui si conoscono riferimenti nazionali e internazionali (Tanner – NCHS – SIEDP italiana). L’OMS ha proposto curve di crescita costruite, per la prima volta, su dati di popolazioni non semplicemente osservazionali, ma scelti in base a criteri specifici (allattamento esclusivo al seno per almeno sei mesi; madri non fumatrici di elevato livello socio-economico; follow up di 5 anni).Tali parametri possono diventare riferimenti ideali per la popolazione mondiale, in quanto rilevati in sei diversi paesi del mondo in uno studio multicentrico (WHO 2004).

Tra gli indici nutrizionali nel bambino di età <24 mesi appare importante il rapporto peso/lunghezza (P/L) nell’individuazione di un quadro di malnutrizione acuta (P/L<5c), rispetto ad un quadro cronico in cui è coinvolta anche la crescita staturale (rapporto lunghezza/età: L/E <5c).

Nel bambino di età > 24 mesi si usa l’IMC che consente di definire, qualora lo si rapporti a specifiche tabelle di riferimento (SIEDP o CDC), un quadro di malnutrizione per difetto (<3°c) e/o eccesso (>85°c).

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